Kommunals utredare

Fakta, analyser och kommentarer

Yttrande över betänkande från Arbetsförmågeutredningen (2008)

Betänkandet lämnar förslag på förtydliganden i bedömningen av arbetsförmåga inom sjukförsäkringen. Med utgångspunkt i att sjukförsäkringen utöver att ge inkomstersättning också handlar om att erbjuda vägar tillbaka till arbete analyseras också arbetsmarknadspolitikens betydelse. Ett särskilt arbetsmarknadsprogram, finansierat genom sjukförsäkringen, föreslås i syfte att garantera tidiga insatser baserade på bedömningar inom sjukförsäkringen. Arbetsmarknadsprogrammet föreslås ligga under en ny särskild myndighet.

Betänkandets analys och de förslag som antingen formuleras konkret eller diskuteras i mer resonerande ordalag är vidsträckta. Utredningen greppar över hela sjukskrivningsprocessen, och med utgångspunkt i välfärdspolitiska överväganden med arbetslinjen som grundval problematiseras delar i denna process ingående. Sammantaget är förslagen av väsentlig betydelse för sjukförsäkringens funktion.

Kommunal välkomnar den vidsträckta ambitionen då en djupgående översikt av sjukförsäkringens regelverk är ytterst behövlig. Här finns möjligheten att åstadkomma något bättre än både det nuvarande och det tidigare regelverket. Det är Kommunals förhoppning att betänkandet och de synpunkter förbundet framför tas under övervägande av den parlamentariska utredningen Hållbara försäkringar vid sjukdom och arbetslöshet.

Kommunals synpunkter i punktform

–          Kommunal uppskattar de föreslagna begreppen arbetsförmåga, medicinska förutsättningar för arbete och försörjningsförmåga och framförallt den specificering av vilken typ av prövning som bör göras vid de olika tidpunkterna i sjukförsäkringen.

–          Kommunal anser att den nuvarande prövningen mot den reguljära arbetsmarknaden som görs efter 180 dagars sjukskrivning är alltför strikt. Det är en internationellt sett kort tid för möjligheten att vara sjukskriven från sitt nuvarande arbete. Samtidigt är det bra att prövningen görs för de fall där det är tydligt att omställning till annat arbete är den mest sannolika vägen till återskapad arbetsförmåga. I de fallen bör inte arbetsmarknadspolitiska åtgärder vänta till efter 365 dagars sjukskrivning.

–          Kommunal välkomnar den utvidgning av särskilda skäl för att skjuta upp prövningen mot arbetsmarknaden som föreslås.  

–          Kommunal anser att den nuvarande prövningen av rätt till sjuk- och aktivitetsersättning är alltför strikt. Den är bland de striktaste i OECD-området. Kommunal välkomnar att begreppet försörjningsförmåga ska gälla vid prövning av rätt till sjuk- och aktivitetsersättning.

–          Kommunal anser att arbetsgivares rehabiliteringsansvar och ansvar för att anpassa arbetsuppgifter och arbetsmiljö är ett alltför eftersatt utredningsområde och välkomnar utredningens förslag. Ekonomiska sanktioner mot arbetsgivare som inte fullgör det ansvar de är ålagda är en tänkbar väg. Att arbetsgivare får betala omställningsersättning i de fall de inte fullgjort sitt ansvar är en god tanke.

–          Mycket av det som föreslås i betänkandet har sin eventuella framgång vilande på det som ligger utanför sjukförsäkringen, särskilt på arbetsmarknadspolitiken.

–          Kommunal vill också lyfta att en kraftfull företagshälsovård skulle kunna spela en viktig roll. Om sjukförsäkringen – som ofta framförs – har fått härbärgera arbetsmarknads- och arbetslivsproblem – vilar framgången av ett utlyftande av detta på hur väl det förvaltas där det placeras i stället.

Begreppet arbetsförmåga

Kommunal är av samma uppfattning som utredningen att användningen av begreppet arbetsförmåga ska begränsas till bedömning av individen i relation till specifika arbetsuppgifter i en specifik miljö, det vill säga mot det befintliga arbetet hos den nuvarande arbetsgivaren. Målet under den här perioden är att komma tillbaka till det jobb den försäkrade redan har, möjligen med hjälp och anpassning. Den förlorade arbetsförmågan kan under denna period återskapas genom förändringar i uppgifter eller miljö eller genom tillfrisknande från sjukdomen.

Diagnosspecifik kompetens

Sedan tidigare vilar arbetsförmågebegreppet i sjukförsäkringen vilar på en medicinskt renodlad bild av individen. Bedömning görs av sjukdomens konsekvenser för arbetsförmågan enligt DFA-kedjan (Diagnos-Funktionsnedsättning-Aktivitetsbegränsning). Det som ska klarläggas är i vilken grad diagnosen ger funktionsnedsättning och i nästa led aktivitetsbegränsning i det arbete som den försäkrade har nu, de arbetsuppgifter som finns i den miljö där de ska utföras.

Diagnosspecifik kompetens

Kommunal delar utredningens förslag att Försäkringskassan bör utveckla diagnosspecifik kompetens. Diagnosspecifik kompetens är till enkel nytta för tydliga och renodlat medicinska diagnoser. Dock förhåller det sig ofta så som utredningen själv påpekar att en ansökan om sjukskrivning ofta tar sin början inte i en diagnos utan i en konstaterad aktivitetsbegränsning. För dessa är en diagnosspecifik kompetens otillräcklig. Många gånger är det ett samspel mellan hälsa, arbetsmiljö, ledarskap, arbetsorganisation som ligger bakom en konstaterad aktivitetsbegränsning. Dessutom gäller ofta att läkare har dålig kunskap om de sjukdomar och besvär som Kommunals medlemmar ofta lider av, vilket får till följd att de har svårt att skriva läkarintyg som på ett rättvisande sätt beskriver anledningen till ansökan om sjukpenning.

En diagnosspecifik kompetens skulle inte kunna fånga upp det som i aktivitetsbegränsningen inte är en följd av sjukdom. Här behövs något annat än det som Försäkringskassan kan eller skulle kunna erbjuda. Kommunal anser detta vara ett starkt argument för en rejäl och kraftfull företagshälsovård. Det är inom en sådan som det som inte är renodlat medicinskt skulle kunna tas omhand. Det finns gott om situationer där en sjukskrivning inte ligger i den försäkrades långsiktiga intresse men där tvivelsutan åtgärder ändå behöver sättas in. I annat fall kan den försäkrade mycket väl i framtiden komma att behöva sjukskrivning på medicinska grunder. 

Kommunal anser att den parlamentariska utredningen bör överväga möjligheterna att nedsätta arbetsgivaravgifter för arbetsgivare som erbjuder ordentlig företagshälsovård. Gärna med finansiering även från annat håll för att säkra självständighet gentemot arbetsgivaren.

Anpassning av arbetsuppgifter och arbetsmiljö

Anpassning av arbetsuppgifter eller den miljö i vilken arbetsuppgifterna utförs krävs ofta för att arbetsförmågan ska kunna återvinnas. Många gånger kan det vara svårare att av arbetsgivare kräva anpassning av arbetsuppgifter och arbetsplatser på arbeten inom Kommunals område än på andra områden på arbetsmarknaden, särskilt tjänstemannayrken. I dagens läge finns inte sanktionsmöjligheter för Försäkringskassan mot arbetsgivare som inte lever upp till det som lagen föreskriver. Det finns också anledning att anta att det för Försäkringskassan är svårare att bedöma vad arbetet kräver i Kommunals yrken. Detta är också ett argument för en företagshälsovård med specialiserad kompetens om sektorer och branscher. 

Kommunal instämmer med utredningen att det råder brister i praktisk hantering av begreppet aktivitetsbegränsning. Det vore också vällovligt om, som utredningen föreslår, Försäkringskassan hade en internt enhetlig begreppsapparat så att samma begrepp användes i de olika intygen, att som utredningen föreslår de flesta begrepp hämtades ur WHO:s ICF-klassifikation.

Prövningen av medicinska förutsättningar för arbete

Efter 180 dagar ska prövning ske mot hela den reguljära arbetsmarknaden. Det här är en tidsgräns som kräver mycket övervägande. Det som ligger i vågskålen är hur länge sjukförsäkringen ska vara en yrkesförsäkring och när den ska ställa krav på omställning till annat arbete på arbetsmarknaden. Balansgång i försäkringen mellan att inte i längden vara en yrkesförsäkring men inte heller i onödan tvinga människor till svår och osäker omställning.

180 dagar är en internationellt sett kort tid att kunna vara försäkrad i relation till sitt eget arbete. Kommunal anser att det ska gå att vara sjukskriven från sitt befintliga arbete i långt större utsträckning än vad som idag – i regelverket – gäller. Samtidigt är det bra att en prövning görs. Det besked prövningen ska ge är framför allt om den försäkrade är på väg tillbaka till tidigare arbete eller på väg mot ett nytt arbete hos annan arbetsgivare.

Kommunal anser att beslutet vid 180 dagars sjukskrivning måste vara tydligt. Nu finns indikationer om att försäkrade inte får veta på vilka grunder de blivit beviljade sjukpenning. Försäkringskassan har skjutit upp prövningen mot arbetsmarknaden baserat på att en tillbakagång till arbete har påbörjats. Den försäkrade har uppfattat att det sker på grund av att den försäkrade är alltför sjuk för att prövningen ska göras.

Att skjuta upp prövningen mot den reguljära arbetsmarknaden

 Kommunal anser att så länge det är mer sannolikt att den försäkrade kan återgå till befintligt arbete än en omställning till ett nytt arbete ska prövningen gälla mot befintligt arbete. Internationell erfarenhet säger att det är svårt för delvis sjuka människor eller människor med sjukdomshistoria att få jobb. Sannolikt vet också befintlig arbetsgivare mest om vad den försäkrade kan utföra för arbetsuppgifter.

Sedan utredningen lämnade sitt betänkande hösten 2009 har gällande regler för att skjuta upp prövningen mot den reguljära arbetsmarknaden ändrats. Prövningen ska göras om det inte anses oskäligt. Utredningen föreslår att de särskilda skäl som gällde då betänkandet skrevs utökas till att även omfatta

–          Oberoende av diagnos också omfatta påbörjad partiell återgång i arbete som med stor sannolikhet leder till tidigare arbetsomfattning inom 365 dagar.

–          Sjukdomstillstånd där det finns välgrundad anledning att anta att tillståndet innan dag 365 kommer att förvärras på ett sådant sätt att det då skulle finnas en rätt till sjukpenning vid prövning mot den reguljära arbetsmarknaden ska kunna leda till fortsatt sjukskrivning av särskilda skäl, även om en prövning av medicinska förutsättningar för arbete sannolikt skulle leda till resultatet att tillräckliga aktivitetsbegränsningar ännu inte inträffat.

Kommunal anser att en partiell återgång initialt ska ses som skäl att skjuta upp prövningen mot arbetsmarknaden. Den precisering av vad som skulle krävas av en partiell återgång för att särskilda skäl skulle anses vara uppfyllde gjordes strängare av utredningen än den i det oskälighetsbegrepp som infördes i sjukförsäkringen 1 januari 2010. Det finns för- och nackdelar med båda sätten. Att sätta en gräns för att återgång i tidigare arbetsomfattning före dag 365 ska anses vara sannolik för att skjuta upp prövningen mot den reguljära arbetsmarknaden kan anses alltför strängt. Det ligger inte alltid inom den försäkrades påverkansmöjligheter att få till stånd anpassning av arbetsuppgifter eller arbetsmiljö. Å andra sidan kan det i längden försvåra i fall det skulle vara tillräckligt med någon form av partiell återgång för att särskilda skäl skulle anses uppfyllda. Risken är att det skulle leda till att de fall där det sannolikt skulle vara lättare att få ett arbete i tidigare arbetsomfattning hos annan arbetsgivare fastnar i en partiell återgång hos nuvarande arbetsgivare.

En påbörjad och planerad upptrappning som avbryts av en indragen ersättning före 365 dagar ter sig svårbegriplig. En partiell återgång kan dessutom baseras på att anpassningsarbete sker på arbetsplatsen och inte på ett förändrat medicinskt tillstånd. Kommunal anser att partiell återgång inte före 365 dagars sjukskrivning ska avbrytas av en prövning mot hela arbetsmarknaden.

Kommunal instämmer helt med utredningens förslag om att en person som vid 180 dagars sjukdom kan arbeta halvtid i sitt befintliga arbete men kanske skulle kunna arbeta heltid i annat arbete ska ha kvar sin partiella ersättning i befintligt arbete om det är sannolikt att denna arbetsförmåga kommer att försvinna till följd av sjukdomens förvärrande. Särskilda skäl borde omfatta även de som drabbats av särskilt allvarlig och progressiv sjukdom. Att ställa om till heltidsarbete i ett nytt arbete ter sig meningslöst om denna arbetsförmåga inte kommer att bli långvarig.

Arbetsgivares skyldigheter – sanktionsmöjligheter

Kommunals erfarenhet är att det föreligger stor risk att försäkrade sägs upp efter 180 dagars sjukskrivning. Kommunal vill skicka med till den parlamentariska utredningen Hållbara försäkringar vid sjukdom och arbetslöshet att frågan om hur arbetsgivares rehabiliteringsansvar ska utkrävas behöver utredas vidare. Det borde vara möjligt med någon sorts ekonomiska sanktionsmöjligheter för arbetsgivare som inte uppfyllt sina skyldigheter under de första 180 dagarna.

Regleringar om arbetsgivares skyldigheter finns i flera olika lagstiftningar. Skrivningarna i AML om arbetsgivares rehabiliteringsansvar är tandlösa och luddiga med resultat att ingenting görs. Skrivningarna i LAS är däremot skarpa och har bett – vilket åtminstone tidigare har lett till att uppsägning inte har skett. En orsak till allt längre sjukskrivningstider kan finnas i krockar mellan dessa lagstiftningar. Åtgärder har inte satts in för att återskapa arbetsförmåga men uppsägning har inte skett. Det som sedan rehabiliteringskedjan lett till är att balansen har tippat över så att åtgärder inte sätts in och försäkrade blir allt oftare avslutar sin anställning genom uppsägning eller överenskommelse om avgångsvederlag.

Kommunal välkomnar förslaget att låta arbetsgivare som inte fullgjort sitt rehabiliteringsansvar under dag 90 och 180 dagar medfinansiera den omställningspenning som skulle göra att en försäkrad som får särskilt arbetsmarknadsstöd efter dag 180 inte förlorar ekonomiskt på att gå från sjukpenning till rehabiliteringsersättning. Med risken att behöva betala sex månaders omställningsersättning skulle antagligen sannolikheten öka att arbetsgivaren gör det som kan och bör göras mellan dag 90 och 180.

Ett generellt instrument för bedömning av medicinska förutsättningar för arbete

Kommunal vill lyfta vikten av att arbetsmarknadens parter är med i utvecklingen av det diagnosbaserade instrument för bedömning av medicinska förutsättningar för arbete som utredningen föreslår och som Försäkringskassan redan har fått till uppgift att utveckla. Parterna vet vilka aktiviteter och funktioner som är betydelsefulla på arbetsmarknaden. I betänkandet beskrivs en aktivitetslista för fysiska funktioner. En lista för psykiska/mentala funktioner behövs också. För de lättare psykiska diagnoser, eller aktivitetsbegränsningar som det ofta handlar om är frågorna kanske; förmåga att ha ansvar, förmåga att samarbeta med andra, förmåga att sitta i sammanträde, förmåga ha kontakt med människor, förmåga att hantera konflikter.

Kommunal håller med utredningen om att Försäkringskassan behöver utveckla medicinsk bedömningskompetens, men medicinska team för att göra utredning av och bedömning av ersättningsrätten. Professionella medicinska team som tillsammans med beslutsfattande handläggare genomför bedömningar. Återigen vill Kommunal lyfta frågan om företagshälsovården. De medicinska team som här föreslås inom ramen för Försäkringskassan skulle om de fanns inom företagshälsovården kunna komma in tidigare än efter dag 180.

Prövningen vid 365 dagar av försörjningsförmåga

Kommunal välkomnar den översyn av bedömning som görs vid 365 dagar. Särskilt den möjlighet till individuell bedömning som utredningen föreslår och instämmer fullt i utredningens uppfattning att det är rimligt och rationellt att begära olika mycket av olika människor i termer av försörjningsförmåga. Det är alldeles tydligt att det ska krävas mer omställning av unga än av äldre. Kommunal anser att ålder är den viktigaste faktorn att ta hänsyn till. Följt av utbildning, arbetslivserfarenhet, omställningsförmåga. Här krävs tänkande för att inte återgå till den tidigare bedömningen av rätt till SA som fick till resultat att regionalt arbetsmarknadsläge fick spela en alltför stor roll.

Liksom i arbetslöshetsförsäkringen är det rimligt att tänka sig någon sorts tidsangivelser för geografisk utvidgning av kravet att omställning kan innebära flytt till annan ort.

Kommunal välkomnar också uppdelningen av aktuell försörjningsförmåga och potentiell försörjningsförmåga. Det första ska ge rätt till förlängd sjukpenning, det andra till rehabiliteringsersättning.

Kommunal välkomnar ett nytt begrepp för prövning av rätt till sjuk- och aktivitetsersättning. Dagens i Kommunals mening alltför strikta prövning av rätt till SA är problematisk av flera skäl. Den tillhör en av de striktaste bedömningarna på OECD-området. Förutom andra invändningar finns den uppenbara risken att försäkringen brister i legitimitet om denna strikta bedömning forsätter. Riktigt tillämpat är det i princip omöjligt att bevilja SA. Detta sker nu ändå, bevisligen. Risken är att den riktiga tillämpningen av regelverket upplevs som stötande.

Mycket talar för att de arbetsmarknadspolitiska åtgärder som krävs för försäkrade med sjukdomshistoria som behöver ställa om till nytt arbete kräver speciell kompetens. Och särskild därtill ämnad finansiering. Kommunal tar vid detta tillfälle inte ställning för eller emot om ett sådant särskilt arbetsmarknadsprogram bäst bör sorteras under en egen myndighet utan anser att den parlamentariska utredningen bör utreda frågan ytterligare.

Kommunal anser att det utredningsarbete som tidigare gjorts av frågan om en ny sorts partiell sjuk- och aktivitetsersättning som inte kortar arbetstiden utan arbetstakten bör utvecklas vidare och också ligga till grund för försöksverksamhet. Många av de försäkrade med partiell arbetsförmåga tillhör Kommunals medlemmar och arbetar på Kommunals områden på arbetsmarknaden och Kommunal anser det vara mycket viktigt att finna på lösningar hur delvis arbetsförmåga bättre kan tas tillvara på arbetsmarknaden.

 Graviditetspenning

Kommunal har i princip inget att anföra emot utredningens förslag om gravidas rätt till graviditetspenning eller rätt att söka särskild graviditetspenning. Dock bör sägas att frågan om hur gravidas sjukskrivning före sextio dagar före beräknad förlossning fortfarande får betraktas som olöst. Det finns svåra graviditetsbesvär som kan yttra sig långt före sextio dagar före beräknad förlossning.